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脑卒中后吞咽困难的治疗策略
来源:时间:2015-10-18 浏览次数:

    吞咽困难是卒中后常见并发症,约30%-65%急性卒中患者可检出吞咽困难,还有报道57%-73%卒中患者发生吞咽困难,其中小部分患者临床上表现为“无症状”吸入食物或液体,即沉默性误吸。
治疗策略可分为3类:直接策略、间接策略、代偿策略,之前或同时进行的,也是最重要的是口腔护理和全身状况的改善。
1.直接策略
1.1进食体位  如患者为仰卧位,应使其躯干上抬30°,头颈前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,减少鼻腔逆流的危险,同时也减少误吸;如为坐位,应使其躯干前倾约20°,颈部稍向前屈曲,使舌骨肌张力增高,喉上抬,使食物易进入食道,防止误吸,易诱发吞咽反射;进食时身体向健侧倾45°,使健侧咽部扩大,便于食物进入。另外,颈部向偏瘫侧转90°,不但使健侧咽部扩大,而且可减少梨状隐窝残留食物。
1.2冷刺激  在吞咽前使用冷的喉镜触及前咽弓或用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻、长时间地触碰、刺激前、后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部,在上、下午各进行20次,使触发吞咽反射的区域变得敏感,有效强化吞咽反射,然后做空吞咽动作。在经口摄食前进行冷刺激治疗,既能提高食块知觉的敏感度,又能通过刺激提高对摄食、吞咽的注意力,从而减少误吸。如出现呕吐反射则应中止,以免呛咳、误吸。
1.3食团性质、入口位置、进食环境   餐前30min休息,作好进食的准备。环境宜安静、明亮、舒适,选择患者易接受的食物,如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物,将其做成冻状或糊状,有粘性,不宜松散,通过咽部及食道时不在黏膜上残留。可先确认患者吞咽能力,从米糊、鸡蛋羹、粥等糊状食物开始,逐渐增加烂饭、煮熟萝卜等固体物;进液体时果汁比水好,开始喂食时用薄而小的勺子,进食量由少渐增多。喂食时注意食团大小适宜,放入口腔健侧,然后用匙背轻压舌部以刺激吞咽反射,每次应反复吞咽数次,使食物全部通过咽部,食后要喂水冲洗口腔,避免食物残留引起误吸。
2.间接策略   即间接咽下训练。
对口腔段障碍者首先行颈、颊和咽部的冰按摩,颈部关节活动范围训练和放松运动,口腔周围的主动和被动运动以及发音训练;对咽段障碍者行空气或唾液咽下训练、呼吸训练、咳嗽训练等。此外还有多种间接方法:(1)声门上吞咽(也叫自主气道保护法,要求患者在吞咽前和吞咽过程中自主屏住呼吸,然后关闭真声带;(2)门德尔松法:吞咽时自主延长并加强喉上举和前置运动来增强环咽肌打开程度的方法,具体操作可于咽头上升的同时用手托住喉头;(3)经皮电刺激:用电极置于颈部,每天电刺激1h;(4)屏气发声运动:两手用力推墙同时发声,或坐位,吸气后屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然呼气发声,声门大开,此动作可训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物;(5)促进吞咽反射手法:目的是通过刺激恢复吞咽肌群的感觉,诱发吞咽反射,方法是用手指沿甲状软骨到下颌上下摩擦皮肤;(6)喉内收训练:即声带闭合训练,发哼声以诱发声门闭锁;(7)发音训练(吞咽功能的基本训练):
发“a”音并向两侧运动发“yi”,然后再发“wu”,再发“f”音或做吹口哨动作,每次每音发3次,连续5-10次,每天2-3次,通过张闭口动作促进口唇肌肉运动;(8)面部、下颌运动:做吸允动作以收缩颊部肌肉和口轮匝肌,然后做张口闭口鼓腮吐气动作,再做咀嚼动作活动下颌,反复进行,每天3次;(9)舌肌训练:即舌操,让患者将舌向伸出,然后做左右运动摆向口角,再用舌尖舔下唇后转舔上唇,最后舌向上按压硬腭,反复进行,每天3次;如患者舌不能运动,可用压舌板或匙子在舌部进行按摩,也可用纱布将舌缠裹轻轻的进行上下左右口外被动运动。
3.代偿策略  指吞咽时采用的姿势与方法,通过改变食物通过的渠道和特定的吞咽方法使吞咽变得安全:(1)转头法:即侧方吞咽,将头转向咽肌麻痹一侧,使食物绕过喉前侧,可除去咽部两侧梨状隐窝的残留食物,经咽肌正常的一侧通过食管上括约肌进入食管;(2)下颌下降姿势:能扩大会厌谷的空间,使会厌向后移位,处于更加保护气道的位置;(3)交互吞咽:即轮换吞咽,不同形态的食物交替吞咽,如固体食物和液体食物交替吞咽,有助于除去咽部残留物;(4)点头样吞咽:会厌谷是另一处易残留食物的部位,当颈部后屈会厌谷会变得狭小,残留食物可被挤出,继之颈部尽量前屈,形似点头,同时做空吞咽动作,便可去除残留食物;(5)随意性咳嗽:使进入气道内的食物被咳出来。

[作者:新万博亚洲]